niedziela, 24 kwietnia 2016

Digoksyna - teoria a praktyka

Witam w niedzielne popołudnie,

Wśród leków jest grupa takich, które szczególnie powinny być monitorowane. Do tej grupy należy z całą pewnością digoksyna, stosowana w migotaniu przedsionków czy w zaawansowanej niewydolności serca. Terapia digoksyną powinna być monitorowana, dlatego, że lek ma "wąski indeks terapeutyczny", co oznacza nic innego, jak to, że granica między dawką leczniczą a dawką toksyczną jest niewielka, a także dlatego, że substancja lecznicza wykazuje sporo interakcji z innymi lekami. Dla Pacjenta to moim zdaniem najważniejsze powody, choć z punktu widzenia farmaceuty klinicznego lub lekarza klinicysty - nie jedyne.  Jednak teoria teorią, a w praktyce, czyli w życiu różnie bywa. Mija kolejny rok naszej, Tomka i mojej pracy zawodowej, a żadnemu z nas nie zdarzyło się w rozmowie z Pacjentem usłyszeć, żeby lekarz zalecił okresowe badanie poziomu potasu (takie czynności mają z pewnością miejsce podczas monitorowania stanu Pacjenta w szpitalu).



Dawkowanie digoksyny ustala się indywidualnie dla każdego Pacjenta, biorąc pod uwagę: jednostkę chorobową, wiek, masę ciała, wydolność nerek oraz poziom elektrolitów w surowicy krwi.
Z wiekiem dawkę leku zmniejsza się. Tak przynajmniej być powinno. Wydaje mi się, że jednak jak już raz lekarz kardiolog zleci leki, to z reguły Pacjent kontynuuje wizyty u lekarza POZ = lekarza rodzinnego, a do kardiologa wybiera się tylko, gdy coś go niepokoi. Wiele objawów nieodpowiednio dobranej dawki leku wcale nie musi być charakterystyczna. Leczenie powinno się prowadzić ostrożnie u osób z chorobami tarczycy.

 UWAGA! Hipokaliemia powoduje zwiększoną wrażliwość serca na działanie glikozydów nasercowych. Hipomagnezemia i hiperkalcemia również zwiększają wrażliwość serca na glikozydy.

hipokaliemia - stężenie potasu niższe niż norma fizjologiczna
hipomagnezemia - jw. dotyczy magnezu
hiperkalcemia - stężenie wapnia wyższe od normy fizjologicznej

O tym dlaczego ważna jest regularna kontrola jonów, głównie potasu, magnezu, a także wapnia przeczytacie tutaj mp.pl

Leki, które obniżają poziom potasu we krwi (wywołują hipokaliemię):
diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid)
diuretyki tiazydowe (hydrochlorotiazyd)
cisplatyna
amfoterycyna B
leki przeczyszcające
antybiotyki aminoglikozydowe
glikokortykosteroidy, mineralokortykoidy.
Są to najważniejsze grupy, ale na pewno nie jedyne.

Digoksyna z wieloma lekami wchodzi w negatywne oddziaływania. Na szczególną uwagę zasługują leki stosowane w chorobach układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniu, antybiotyki oraz leki zobojętniające sok żołądkowy. Dość ogólnie zebrałam te leki, ale w ten sposób najłatwiej będzie zapamiętać. W przypadku tego typu leków zawsze warto sięgać do kart charakterystyki lub ulotek i upewniać się.

Jakie są objawy zatrucia?
Nudności, wymioty, biegunka, jadłowstręt, delirium, zaburzenia snu, zaburzenia czucia, orientacji, widzenia - widzenie na żółto lub na żółto-zielono, podwójne widzenie, bóle i zawroty głowy.
Objawów ze strony serca Pacjent sam może nie rozpoznać, więc ich nie podaję. W przypadku wystąpienia tych objawów należy natychmiast udać się do lekarza POZ lub na SOR.

UWAGA! Objawy zatrucia digoksyną u osób w starszym wieku pojawiają się już przy stosowaniu dawek leczniczych, czyli przy standardowych dawkach. Jest to związane ze zmniejszoną sprawnością pracy narządów z wiekiem.

W ostrym zatruciu występuje hiperkaliemia, natomiast w przewlekłym hipokaliemia.

O czym należy pamiętać i o czym informować Pacjentów?
Warto byłoby od czasu do czasu (o ile Pacjent odwiedza nas regularnie) przypomnieć o konieczności kontrolowania co jakiś czas (jeśli Pacjent czuje się całkiem nieźle to powinno wystarczyć co 3-4 miesiące) poziomu potasu, magnezu, wapnia, zwłaszcza gdy Pacjent narzeka na skurcze łydek, a wiemy, że sporo osób ma z tym problem. Dobrze byłoby okresowo sprawdzać pracę wątroby (w tym celu badać tzw. próby wątrobowe) oraz nerek (badać poziom kreatyniny). Aby mi nikt nie zarzucił wtrącanie się w kompetencje lekarza, uważam, że farmaceuta może podpowiadać o konieczności wykonywania badań laboratoryjnych zależnie od stosowanych leków czy jednostki chorobowej z jaką zmaga się Pacjent. Lekarze nie zawsze pamiętają albo zwyczajnie nie zwracają na to uwagi.

Idealnie byłoby, aby Pacjent chciał nas posłuchać i abyśmy my, farmaceuci nie obawiali się dać od siebie więcej niż tylko wydać lek i wręczyć paragon. Póki co są to raczej mrzonki. Ufam jednak, że są farmaceuci, którzy lepiej niż przeciętnie wykonują swój zawód i niekiedy do znudzenia powtarzają ważne dla ludzi informacje. Ja byłabym szczęśliwa, gdyby choć 1 na 10 Pacjentów posłuchał mojej rady. Tak na dobry początek :)

Pozdrawiam i życzę przyjemnej niedzieli, Ania

P.S. Jest to lek można powiedzieć "stary", bo od lat stosowany w lecznictwie, ale nadal brakuje pewnej świadomości odnośnie jego bezpiecznego stosowania.

Źródła:
http://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/show.html?id=99724
http://www.toksykologia-lublin.pl/resources/Ci$C4$99$C5$BCkie+zatrucie+digoksyn$C4$85+-+opis+przypadku..pdf
http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/

1 komentarz:

  1. Odnośnie leków monitorowanych - lekarze POZ i lekarze z SORów bardzo chętnie przepisują chorym z astmą/POChP (szczególnie pacjentom nieubezpieczonym) teofilinę, bo jest bardzo tania (nawet kupiona na 100%) w stosunku do typowo stosowanych leków wziewnych. Rozwiązanie jest teoretycznie doraźne, ale często pacjenci wcale nie zgłaszają się potem do pulmonologa w celu ustawienia dalszej terapii, tylko lecą na teofilinie przepisywanej przez lekarza rodzinnego. Oczywiście pacjenta nikt nie informuje, że teofilina ma wąski indeks terapeutyczny, można stwierdzić, że jest ulotka, gdzie jest wielkimi literami napisane o monitorowaniu stężenia teofiliny w osoczu (i wyliczaniu dawki w zależności od masy ciała), ale w praktyce nikt tego nie robi.

    OdpowiedzUsuń